| 姓名:_______________________________________________________ 出生日期 : ___________________ |
| 住址:__________________________________________________________ 号码: _____________________ |
| 城市/省份: __________________________________________________________ 邮编 : _______________ |
| 电话 (白天): _____________________ (傍晚): ______________________ (手提): _____________________ |
| 主要治疗的目的: ____________________________________________________________________________ |
| 头/颈 现在 以前  头痛, 种类: 视力问题: 隐形眼镜 耳痛, 耳鸣肌肉/关节 (疼痛或紧张) 现在 以前 脖子 腰 背部 肩胛骨 肩膀 腿脚: 左/右 膝盖: 左/右 其它: ________呼吸系统 现在 以前 长期咳嗽 呼吸困难 吸烟 呼吸道问题: 其它:
心脏系统 |
其它系统 现在 以前 消化 排泄 肝 胆 肾 膀胱 糖尿病 窦 过敏 失眠 癌症 关节炎感染病 现在 以前 疱疹 肝炎 足底疣 结核病 艾滋病 其它: 皮肤 现在 以前 皮肤病: 容易瘀青其它的治疗 家庭医生: 物理治疗: 针灸/中药: 其他: |
妇科病 现在 以前 月经问题 剖腹产/其它: 妇科手术 怀孕/预产期: 更年期问题 特殊情况 人工关节/肢体 手术 日期: 病症: 后遗症: 车祸事故 受伤种类: 日期: 后遗症: 有无小孩?  有 无 分别年龄:现阶段服用的药物 名称: 病症: 其它补充: |
为了能得到安全而有效的治疗，在我的能力范围内我已经把所知道的信息全部如实提供。为保证隐私权此表格的全部信息会受到保密，只限于临床记录用。我保证我没有任何传染性疾病。以上信息如果有任何变化我有责任通知我的治疗师，及时更新。我知道如果要更改预约时间要提前24小时通知诊所或按摩师，否则将要负预约服务的全部全额。
签名: _______________________________________ 日期: _______年____月____日